失眠是临床常见的睡眠障碍，几种特殊人群（老年、睡眠呼吸障碍、女性、肝肾功能障者等）更容易出现睡眠障碍，那么这些特殊人群如何选用抗失眠药物呢？

一、失眠的用药类别

主要是镇静催眠药物，如苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、双重食欲素受体拮抗剂（DORA）、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物等，建议优先选择短中效类，需最低有效剂量、按需、间歇、个体化给药。

1. 苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）

是临床上使用最广泛镇静催眠药物，包括苯二氮䓬类药物（BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）、新型苯二氮䓬受体激动剂。

BZDs 如阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑等，可镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、抗痉挛，但可引起反跳性失眠。禁用于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、限制性通气障碍失代偿期、重度通气功能缺损、高碳酸血症明显的慢阻肺（COPD）、肝肾功能损害者。

non-BZDs 如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等，可镇静催眠，其宿醉效应较低、无日间困倦、药物依赖风险低等。右佐匹克隆、唑吡坦可用于伴有轻中度 OSA、COPD 的失眠者。

新型苯二氮䓬受体激动剂如地达西尼，属于γ-氨基丁酸 A 型受体的部分正向别构调节剂，可催眠。禁用于重度呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停综合征者。

2. 双重食欲素受体拮抗剂 DORA

如达利雷生、苏沃雷生、莱博雷生，可催眠，无次日残留效应、无药物依赖，可用于伴有轻中度 COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的失眠者。发作性睡病者禁用。

3.  褪黑素受体激动剂

如雷美替胺/雷美尔通、特斯美尔通/他司美琼、阿戈美拉汀，可催眠，其次日残留作用少、无成瘾性，可用于伴轻中度 OSA、睡眠呼吸障碍、COPD 的失眠者。阿戈美拉汀属于褪黑素受体激动剂/5-HT2C受体拮抗剂，有抗抑郁、催眠双重作用，可缩短睡眠潜伏期、调整昼夜节律、增加睡眠连续性、抗焦虑抑郁。

4. 抗抑郁药物

有镇静催眠作用，如多塞平、曲唑酮、米氮平等，可抗抑郁焦虑、改善睡眠，特别适用于伴随焦虑抑郁症状的失眠者。但因抗抑郁药物有残留镇静效应等，通常不推荐用于伴肝肾损害者的失眠。

多塞平可降低老年失眠者的失眠严重程度，缩短睡眠潜伏期、减少入睡后觉醒、增加总睡眠时间。

曲唑酮可显著延长深睡眠、减少觉醒时间、对浅睡眠与快速眼动睡眠有轻微降低或无影响，能改善失眠者的睡眠结构，其无成瘾性，可用于慢性失眠合并抑郁焦虑、有药物依赖史、睡眠呼吸暂停者。

米氮平可催眠、镇静，能缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数、改善睡眠结构，还可改善食欲。

二、特殊人群失眠的药物选用

1. 老年期失眠

失眠是老年者最常见的睡眠障碍，最常见睡眠维持困难，其次为入睡困难、醒后无恢复感。建议从最低有效剂量起始，不建议大剂量使用，可短期使用或间歇给药。

BZDs 可镇静催眠，但可能带来遗忘、认知功能减退、幻觉，增加骨折、跌倒风险等，药物依赖性较高，建议慎用。

褪黑素缓释制剂可短期用于55岁以上的失眠者，能改善睡眠质量、睡眠维持障碍、入睡困难。雷美替胺可改善老年期失眠者的入睡困难。

莱博雷生可缩短老年期失眠者的睡眠潜伏期、减少睡眠后觉醒、增加总睡眠时间，还可调节老年性痴呆所致的节律紊乱，其无明显反弹/戒断、不加重认知障碍。

有镇静作用的抗抑郁药物如曲唑酮、多塞平、米氮平等，尤适于伴有抑郁焦虑障碍的慢性失眠者，阿戈美拉汀也可抗抑郁。

2. 伴阻塞性睡眠呼吸暂停的失眠

OSA 可伴失眠，失眠可加重 OSA，而 OSA 也可致失眠。OSA 合并失眠主要表现为睡眠不足。

对存在较明显失眠者，可选用右佐匹克隆，其可改善睡眠质量，降低呼吸暂停低通气指数（AHI），不恶化 OSA 者的最低动脉血氧饱和度（SaO2）。唑吡坦可改善睡眠质量，不恶化 OSA 者的 AHI、最低 SaO2，可能不恶化呼吸紊乱。

镇静催眠药物可改善失眠症状，但难以改善低通气、呼吸暂停，故对使用持续气道正压通气（CPAP）的 OSA 者避免使用 BZDs。

有镇静作用的抗抑郁药物曲唑酮可缩短 N1 期睡眠、降低 OSA 者 AHI。

3. 女性特定生理时期失眠

女性在月经期、产后哺乳期、妊娠期、围绝经期等阶段，因性激素水平波动而使失眠发生风险高。

女性月经期的经前期紊乱症状，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂有一定疗效。围绝经期失眠女性合并焦虑抑郁情绪可在睡前使用半衰期较短与依赖性较小的抗抑郁药物。

4. 伴肝肾损害者的失眠

肝肾损害尤其是慢性肝病、慢性肾病/终末期肾病者常伴失眠，可降低生活质量，增加恶性肿瘤的风险。催眠药物不推荐长期、持续使用。

多数 BZDs、non-BZDs 经肝代谢，不经显著的肾代谢/排泄，故肝损害、慢性肝病者使用需减量。轻微肝性脑病的肝硬化者选用乳果糖，可改善主观睡眠质量。羟嗪短期用于肝硬化，可能改善主观睡眠质量、睡眠效率。

5. 伴 COPD 的失眠

推荐 non-BZDs 如右佐匹克隆、唑吡坦，及褪黑素受体激动剂雷美替胺。

因可能使呼吸衰竭的风险增加，COPD 者慎用 BZDs。

（作者：药物临床试验机构主管药师 赵明军  审核：药物临床试验机构主任药师 杨广声）